・電話 　・ FAX　

・メールアドレス 　

・代表者　氏名 　

・資本金　 （万円）

・従業員数　 （人）

・主要製品/サービス/業務

2．現在の状況

・提供可能な情報（得意技術、経営ノウハウなど）

・現在の仕事上の問題点

・今後の仕事上の希望（求めたいアドバイス、導入したい技術、進出したい分野など）

・異業種交流に対する意見、希望

3．個人情報

・生年月日　 年 月 日

・出身地　

・経歴（専門的に学んだもの、資格、経験した仕事の内容等）

・経歴（専門的に学んだもの、資格、経験した仕事の内容）

・得意分野　

・趣味など　

・その他（自由記入欄）